بیمه گذار محترم با تشکر از حسن انتخاب شما، با توجه به اینکه تعهدات بیمه گر و میزان حق بیمه بر اساس اظهارات مندرج در این برگ تعیین می گردد خواهشمند است کلیه فیلدها را به طور کامل پر نمائید
آیا در حــال حاضر دارای بیمـــه مســولیت می باشــید؟
* نــــــام * نام خانوادگی * عنـــوان
select
* کد ملـی * نـام پدر *جنسیــت
select
* شناسنامه * محل صدور * تاریخ تولد / /
* موبایل ایمیل
* لطفا با دقت و به طور کامل آدرس مورد نظر خود را جهت پست بیمه نامه وارد نمائید
* کد پســـتی * تلفن تمــاس